A rotina de uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista foi marcada por incertezas após o plano de saúde não garantir, de forma adequada, o tratamento multidisciplinar prescrito por sua médica assistente. Mesmo com laudos detalhados apontando a necessidade de acompanhamento contínuo e intensivo, a operadora oferecia apenas atendimentos parciais, coletivos e sem a presença de acompanhante terapêutico, o que acabou comprometendo o desenvolvimento do paciente.
Segundo os autos, a família tentou manter o tratamento dentro da rede credenciada, mas enfrentou limitações de horários, falta de profissionais suficientes e ausência de atendimento individualizado. Diante do agravamento do quadro e da interrupção de terapias essenciais, os responsáveis recorreram ao Judiciário para assegurar a continuidade do cuidado em clínica especializada fora da rede do plano.
A sentença foi proferida pela Seção A da 28ª Vara Cível da Capital, no Tribunal de Justiça de Pernambuco, sob a condução da juíza Adriana Cintra Coêlho. Na decisão, a magistrada reconheceu que a operadora não comprovou capacidade real de oferecer, em sua rede própria, o tratamento prescrito, o que autoriza o custeio integral em estabelecimento particular.
O entendimento judicial ressaltou que métodos como ABA, TEACCH, PROMPT, PECS e Integração Sensorial possuem natureza terapêutica médica, amplamente reconhecida, e são indispensáveis para o desenvolvimento, autonomia e inclusão social da criança com TEA. Para o juízo, limitar sessões ou negar profissionais adequados esvazia a própria finalidade do contrato de plano de saúde.
“A negativa injustificada de cobertura, especialmente em se tratando de criança em condição de extrema vulnerabilidade, afronta a dignidade da pessoa humana e ultrapassa o mero descumprimento contratual.”
Além de confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, a Justiça determinou que o plano de saúde arque integralmente com o tratamento multidisciplinar em clínica particular, com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado, conforme prescrição médica. A operadora também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, em razão do sofrimento e da angústia causados à família diante da recusa injustificada.
A decisão ainda autorizou o bloqueio de valores para garantir o custeio do tratamento, diante do reiterado descumprimento das ordens judiciais, e condenou a empresa ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
O caso reforça o entendimento de que, em demandas envolvendo crianças com transtorno do espectro autista, o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações administrativas ou contratuais impostas pelas operadoras de planos de saúde.
Processo: 0044279-97.2024.8.17.2001